Planos de saúde são obrigados a cobrir tratamentos e exames, inclusive pedidos por não-afiliados

As operadoras de planos de saúde têm, diariamente, introduzido diversos obstáculos burocráticos para impedir que os clientes utilizem os serviços por eles oferecidos.

Atualmente, algumas seguradoras não estão aprovando os pedidos de exames e cirurgias solicitados por médicos não afiliados àquele plano específico, o que é totalmente ilegal e abusivo.

Isso ocorre porque os consumidores têm o direito de realizar exames e cirurgias, mesmo que a solicitação seja feita por um médico que não esteja credenciado pela empresa de assistência à saúde.

Esse direito está devidamente estabelecido nos artigos 39, V, e 51, IV, parágrafo 1º, incisos I a III, do Código de Defesa do Consumidor, no artigo 12 da Lei 9.656/98 e no artigo 2º, inciso VI, da Resolução 8 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar).

Para reforçar essa compreensão, o Superior Tribunal de Justiça decidiu, por unanimidade, no julgamento do Recurso Especial n° 1.330.919, que são abusivas as cláusulas contratuais que restringem exames, diagnósticos e internações solicitados por médicos que não são conveniados ao plano de saúde do paciente, pois isso resulta em discriminação.

Em resumo, as cláusulas contratuais que negam exames, diagnósticos ou internações quando as solicitações são assinadas por médicos não vinculados àquele plano específico constrangem o consumidor, causando-lhe transtornos e prejuízos desnecessários.

Assim sendo, a mencionada recusa é abusiva e contrária aos princípios estabelecidos pelo Código de Defesa do Consumidor. Logo, é evidente que os seguros de saúde não podem, de maneira alguma, recusar pedidos de exames, internações e cirurgias formulados por médicos não cooperados, uma vez que tal ato é abusivo e vai contra os princípios fundamentais do Código de Defesa do Consumidor.

Portanto, aos consumidores que tiveram seus direitos violados, recomenda-se buscar um advogado de confiança para analisar o caso e tomar as medidas necessárias, inclusive judiciais.